Loksa Linnavolikogu 02.02.2023.a määruse nr 1
„Eluasemekulude piirmäärade kehtestamine toimetulekutoetuse määramiseks“
Lisa 1

TOIMETULEKUTOETUSE TAOTLUS

Nimi			Isikukood		
Aadress____________________ Telefon_________________ E-post__________________
Sotsiaalne seisund	Sissetulek	
Eluruumi üldpind___________ m2         	Tubade arv	

Teised samal elamispinnal elavad perekonnaliikmed:
Nimi	Isikukood	Seos taotlejaga	Sotsiaalne seisund	Sissetulek	

					

					

Perekonna sissetulekud kokku	
Eluasemekulud kokku: (sh üür, elekter, gaas jne):_________________________________

*(Eluasemekulude arvesse võtmiseks toetuse määramisel tuleb esitada tasumisele kuuluvad arved)

Palun kanda toetus ______________________kontole	____________________________
		                                         (isiku nimi)                                                                            (pangakonto nr)
Olen teadlik ja nõus, et esitatud andmete õigsust kontrollitakse ning neid töödeldakse ja andmete varjamise või valeandmete esitamise korral nõutakse väljamakstud toetus seaduses sätestatud korras tagasi.

	                                                         _____________________________________

                         kuupäev                                                                                                                                   allkiri

Täidab ametnik:
Otsus	
Sotsiaalametnik:	
                                                                                                  (Nimi/allkiri/kuupäev)