Loksa Linnavolikogu 29.04.2021 määruse nr 6 
„Sotsiaaltoetuste andmise kord Loksa linnas“
LISA 4
LOKSA LINNAVALITSUSELE

RASKE VÕI SÜGAVA PUUDEGA LAPSE ABISTAMISE TOETUSE TAOTLUS

Taotleja andmed
Ees- ja perekonnanimi		
Isikukood		
Elukoha aadress		
E-post		
Telefon		
Elamisloa kehtivus (märkida vajadusel)		

Palun määrata raske või sügava puudega lapse abistamise toetus.

Lapse andmed
Ees- ja perekonnanimi		
Isikukood		
Puude raskusaste ja kehtivus		
Elamisloa kehtivus (märkida vajadusel)		

Teenuse osutaja andmed
Teenuse osutaja nimi		
Registreerimisnumber		
Teenuse osutamise koht		
Teenuse osutamise aeg		

Palun raske või sügava puudega lapse abistamise toetus kanda:
Arvelduskonto number		
Arvelduskonto omanik		

Kinnitan, et esitatud andmed on tõesed.

Kuupäev ………………………..		Allkiri ……………………………………………………

Taotlusele lisatud järgmised dokumendid:

          lapsehoiuteenuse osutaja kutsetunnistuse ja tegevusloa koopia (teenuse tarbimisel)
          teenuse ostmist tõendavad kuludokumendid
          lapse rehabilitatsiooniplaani koopia
          Sotsiaalkindlustusameti otsus puude raskusastme kohta