Lisa 1
Loksa Linnavolikogu 15.12.2011 
määrusele nr 32 
TAOTLUS LOKSA LINNA
ÜHISVEEVÄRGI JA –KANALISATSIOONIGA LIITUMISEKS
Liidetava kinnistu aadress ...................................................................................................
Kinnistu omanik/valdaja
Ees- ja perekonnanimi .........................................................................................................
Isikukood/registrikood ........................................................................................................
Aadress ................................................................................................................................
Kontakttelefon .....................................................................................................................
E-post ....................................................................................................................................

1.	Andmed hoonestuse kohta (märkida ristiga x):

1.	Kinnistu pindala .................... m²; korterite arv .........; korruste arv ........;
Kelder  □ on,  □ ei ole

2.	Objekt on:
□ uusehitis
□ rekonstrueeritav hoone
□ hoone, millel puudub veevarustus
□ hoone, millel puudub reovee ärajuhtimine

3.	Käeoleval ajal on objekti veevarustuse allikaks:
□ linna veevõrk
□ puurkaev
□ veeühendus on ehitatud teise hoone/kinnistu kaudu (märkida hoone aadress, mille kaudu vett saadakse) .......................................................................................
□ üldkasutatav veevõtukoht
□ muu

4.	Käesoleval ajal juhitakse reovesi:
□ linna kanalisatsioonivõrku
□ kogumiskaevu
□ ühendus reovee ärajuhtimiseks on ehitatud teise hoone/kinnistu kaudu (märkida hoone aadress, mille kaudu vett saadetakse .............................................
□ muu (kirjeldus)

5.	Kinnistu ühendamine (märkida X):
Ühisveevärgiga □  ühiskanalisatsiooniga □
2.	Andmed olemasoleva ja kavandatava veevajaduse kohta:
	Olemasolev 	Projekteeritav	
Olme-joogivesi (m³/aastas)			
Tehnol. reovesi (m³/aastas)			
Tuletõrjevesi (m³/aastas)			
3.	Andmed olemasoleva ja kavandatava kanalisatsiooni kohta:
	Olemasolev	Projekteeritav	
Olmereovesi (m³/aastas)			
Tehnol.reovesi (m³/aastas)			
Drenaaživesi (m³/aastas)			
Sadevesi (m² kõvakattega pinnad)			
4.	Tootmise või tööstusega tegelevad ettevõtete kohta esitada järgmised reovee reostusnäitajad:
	Olemasolev	Projekteeritav	
BHT7 (mg/l)			
Nüld (mg/l)			
Püld (mg/l)			
Heelium (mg/l)			

5.	Kinnistu veevärgi/kanalisatsiooni ühendamine ühisveevärgi/kanalisatsiooniga:

Algus ..................................
Lõpp ...................................

6.	Soovitav liitumispunkti asukoht
□ kuni 2 m kinnistu piirist
□ mujal .............................................................................................................................

„___“ ___________ 20___a

Taotluse esitamise kuupäev

_____________________________________
Allkiri

Liitumistingimuste väljastamiseks vajalikud dokumendid:
•	Käesolev taotlus;
•	Kinnistu plaan (mõõtkavas 1:500);
•	Omandiõigust tõendavad dokumendid.